(양식 55번)

의뢰서
인적사항	이 름		성 별
	소 속	학교 학년 반
	주 소
	연락처	(휴대폰 : )
나타나는문제	□ 있는 대로 모두 표시 가출 / 폭력 / 도벽 / 흡연 / 약물사용 / 불건전한 이성교제 / 불량서클 가입 / 유흥업소 출입 교우문제 / 낮은 학업성적 / 주위 산만 / 수업태도 불량 / 과잉행동 / 가정 내 학대 / 가정내 방임 따돌림(피해) / 따돌림(가해) / 경제적 어려움 □기타 :
처별 유무	없다 / 1회 / 2회 / 3회 이상			처벌사유
서비스요청	□ 있는 대로 모두 표시 개별상담 / 심리□성격검사 / 집단상담 / 부모상담 / 경제적 지원 / 의료서비스/ 학습서비스 복지관 사회프로그램 무료참여 □ 기타 :
의뢰사유
기타	(의뢰를 통해 변화되기 바라는 부분이 있으시면 적어 주시기 바랍니다. )
위 학생을 귀 기관에 의뢰합니다. 20 년 월 일 의뢰자 : (서명) (소속관계 : 연락처 : )

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