2023 희망온돌 취약계층 위기가구지원 신청서

발굴경로	□기존 이용자 □복지관 발굴 □타기관 의뢰 □직접방문 □지역주민 의뢰 □기타( )
대상자	성 명	*의료비: ‘환자명’으로 신청	성 별	□남 □여	연 령	만 세
생년월일		연락처
주 소
가족사항 (본인포함 기재)	성명	연령	관계	직업	동거여부(o,x)
가구유형	□1인가구 □한부모가구 □조손가정 □부부가구 □부부+자녀가구 □기타( )
보장구분	□일반수급자 □조건부수급자 □차상위 □중위소득 120%이하 □기타( )
경제상황	소득 현황	□소득없음 □소득있음(월평균: 원) *신청서 제출 시점으로 작성
근로수입	정부지원금	기타 (후원금 등)
생계 급여	주거 급여	의료 급여	장애 수당	노령 연금	자녀 지원	기타
부채 현황	□금액: □사유:
지출 현황	월평균	주거비	식비	교육비	의료비	공과금 (교통비)	기타 (이자 등)	저축,보험등
주거상황	□자가( 만원) □전세(보증금: 만원) □월세(보증금: 만원/월임대료: 만원) □무상임대(소유자와의 관계: ) □임대아파트/주택(보증금: 만원/월 원) □기타: (월 원)
연계여부	※ 지원사업 연계여부: 최근 2년 이내 지원이력 기재
긴급복지 지원여부	□지원(지원일: 지원내용: 지원금액: ) □미지원
*확인 가능한 경우 체크
희망온돌 중복지원 확인여부	□확인 □미확인
*희망온돌 위기가구지원사업 중복지원 확인: 지원현황 파일 반드시 확인 후 체크(거점기관에서 확인)
희망온돌지원여부	□지원(거점기관: 지원일: 지원내용: 총지원금액: ) □미지원
신청분야	□생계비	□기초생계 유지 관련 □ 기타:
□주거비	□월세 □관리비 □이사비 □냉난방비 □임시주거비 □기타:
□의료비	□치료비 □기타:
□기타긴급비	□집수리비용 □기타:
신청금액	원
복지욕구 및 위기상황
담당자 의견
위와 같이 「2023 희망온돌 취약계층 위기가구 지원」을 신청합니다. 2023년 월 일
		신청기관 :
		담당자명 :
가락종합사회복지관장 귀하