【개인정보 수집‧이용 및 제3자 제공 동의서】

가락종합사회복지관은 「개인정보보호법」 제15조 및 22조에 의거하여 개인정보 수집 및 이용에 관한 정보주체의 동의절차를 준수하며, 동의 후 수집된 정보는 신청 사업이외 용도로는 절대 이용·제공되지 않습니다. 제공된 개인정보는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제 등을 요구할 수 있습니다.

1. 개인정보 및 민감정보 수집‧이용내역

항목	수집‧이용 목적	보유기간
성명, 성별, 연령, 생년월일, 연락처, 주소, 가족사항, 경제상황, 주거상황 등 제반서류 상의 개인정보 및 민감정보	사회복지공동모금회법 제 20조(배분기준), 제21조(배분신청), 제23조(배분에 따른 자료요구 등)에 따라 필요한 조사 및 업무처리활용	5년

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?                □ 동의함  □ 동의하지 않음

☞ 위의 민감정보를 처리하는데 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 취약계층 위기가구지원사업 신청 및 관리 등에 제한을 받을 수 있습니다.

위와 같이 민감정보를 처리하는데 동의하십니까?               □ 동의함  □ 동의하지 않음

2. 개인정보 및 민감정보 제3자 제공‧이용

제공받는 곳	항목	제공목적	제공기간
서울시사회복지관협회	성명, 성별, 연령, 생년월일, 연락처, 주소, 가족사항, 경제상황, 주거상황	개인정보보호법 제17조 제1항 제1호에 의거 신청사업 수행 지원기관에서 사업운영을 위한 조사 및 업무처리에 활용	5년
서울사회복지공동모금회
서울시청
사례관리기관

☞ 위의 개인정보 제3자 제공‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 취약계층 위기가구지원사업 신청 및 관리 등에 제한을 받을 수 있습니다.

위와 같이 개인정보 및 민감정보를 제3자에게 제공하는데 동의하십니까? □ 동의함  □ 동의하지 않음

<정보주체가 만 14세 미만의 아동인 경우>

※ 개인정보보호법 제22조제5항에 따라 만14세 미만 아동의 개인정보 처리를 위하여 법정대리인의 동의를 받아야 함. 개인정보보호법 시행령 제17조에 따라 법정대리인의 동의를 받기위한 최소한의 정보(성명, 연락처)는 법정 대리인의 동의 없이 아동으로부터 수집이 가능함.

법정대리인의 성명	법정대리인의 연락처	정보주체와의 관계
(인)

상기 본인은 위와 같이 「개인정보보호법」 등 관련 법규에 의거하여

개인정보 수집 및 활용에 동의합니다.

20   년     월      일

성명                  (인)

가락종합사회복지관 귀하